Voranmeldung zur SchnarchFrei Hauptstudie

Voranmeldung

Bitte alle* Felder ausfüllen, vielen Dank.

Vorname *

Nachname *

E-Mail *

Telefon inkl. Vorwahl (0049) *Mobilnummer für automatische Erinnerungen per SMS.

Teilnahmekriterien

Haben Sie eine der folgenden Diagnosen? *OSAS, obstruktives Schlafapnoe SyndromUARS, Widerstandssyndrom der oberen AtemwegeSchnarchen, RhonchopathieNein, keine Diagnose vorhanden

Kennen Sie Ihre Diagnose-Nummer laut ICD-10? *

Wurde Ihnen eine CPAP-Maske verordnet? *JaNein

Verwenden Sie diese CPAP Maske regelmäßig? *JaNeinKeine

Kennen Sie Ihren AHI Wert (Apnoe-Hypopnoe-Index)? *JaNein

Wenn ja, wie hoch ist Ihr AHI Wert? *

Leiden Sie an einem gestörten Schlaf und einer schlechten Schlafqualität? *JaNein

Leiden Sie an Tagesmüdigkeit? *JaNein

Wurden bei Ihnen eines der folgenden Symptome oder Erkrankungen diagnostiziert? *JaNeinNasenpolypen, nasalen Allergien, Nasennebenhöhlen-Entzündung, chronischer Schnupfen, vergrößerte Rachen- oder Gaumen-Mandeln, sonstige nasale Atemwegsbehinderungen, organisch vergrößertes Gaumensegel, vergrößerter Zungengrund, pathologisch rückverlagertes Unterkiefer (Retrogenie), COPD, Asthma, Lungenemphysem, Lungenhochdruck, andere schwere Lungenerkrankung (die die Blutsauerstoff-Sättigung beeinträchtigen kann)

Leiden Sie an mentalen oder kognitiven Beeinträchtigungen? *JaNein

Konsumieren Sie regelmäßig viel Alkohol? *JaNein

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente mit Nebenwirkungen, die Ihr Bewusstsein einschränken? *JaNein

Leiden Sie an einer Schluckstörung (Dysphagie)? *JaNein

Leiden Sie an neurologischen Störungen im Mund-Hals-Rachen Bereich (Lähmungen, Schlaganfall, Nervenerkrankung)? *JaNein

Leiden Sie an psychischen Beeinträchtigungen? *JaNein

Wie viel beträgt Ihr Halsumfang in cm? *

Leiden Sie hauptsächlich an zentralen Schlafapnoen? *JaNein

Haben Sie schon mit SnoreFree oder einer ähnlichen Methode trainiert? *JaNein

Ihr Geburtsjahr *

Ihre Körpergröße in cm *

Ihre Gewicht in kg *

Verwenden Sie zum Tracken Ihres Schlafes eine Smart Watch oder ähnliches? *

Datenschutz und Datensicherheit

Wir weisen darauf hin, dass wir Ihre Daten vertraulich im Sinne der Datenschutzgrundverordnung behandeln.

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Kontaktdaten einverstanden. *Erlauben

Ich bin mit der Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten einverstanden. *Erlauben

Ich bin mit der Kontaktaufnahme per E-Mail einverstanden. *Erlauben

Ich bin mit der Kontaktaufnahme per Telefon einverstanden. *Erlauben

Ihre Adresse zum Versand des UtilityPacks

Straße Hausnummer *

Ort *

Postleitzahl PLZ *

Adresszusatz oder Anmerkung *

Bitte geben Sie Ihr Smartphone/Gerät an. *Apple iOSGoogle AndroidDamit wir Ihnen den Freischalt-Code für die SnoreFree App zuweisen können.

Sind Sie Windows oder MacOS Benutzer? *WindowsMacOSDamit wir ihnen gegebenenfalls Software zur Auswertung zukommen lassen können.

Befund oder Diagnose hochladen

No file chosen

Falls Sie bereits einen Befund oder eine Diagnose haben, können Sie diese hier hochladen. Für die Teilnahme an der Studie ist ein Befund oder eine Diagnose erforderlich.