Der PSQI (Schlafqualität) & ESS (Tagesschläfrigkeit) Fragebogen

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Nachname *

A) Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) Fragen zur SchlafqualitätPSQI Wert ≥ 6 -> pathologisch schlechte Schlafqualität

1. Wann sind Sie in den letzten 4 Wochen gewöhnlich abends zu Bett gegangen? *

Stunde

Minute

Übliche Uhrzeit z.B. 20 Uhr 30, im 24 Stunden-Format

2. Wie lange hat es in den letzten 4 Wochen gewöhnlich gedauert, bis Sie eingeschlafen sind? *unter 15 Minuten16 bis 30 Minuten31 bis 60 Minutenüber 60 Minuten

3. Wann sind Sie in den letzten 4 Wochen gewöhnlich aufgestanden? *

Stunde

Minute

Übliche Uhrzeit z.B. 8 Uhr 30, im 24 Stunden-Format

4. Wieviele Stunden haben Sie in den letzten 4 Wochen pro Nacht tatsächlich geschlafen? *über 7 Stunden6 bis 7 Stunden5 bis 6 Stundenunter 5 Stunden

4a. Bitte tragen Sie Ihre genaue Schlafzeit hier ein (auf 15 Min gerundet, z.B. 8h 30min) *

Stunde

Minute

Muß nicht mit der Stundenanzahl, die Sie im Bett waren, übereinstimmen.

5. Wie oft hatten Sie in den letzten 4 Wochen Schlafprobleme, ...

a) ... weil Sie nicht innerhalb von 30 Minuten einschlafen konnten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

b) ... weil Sie mitten in der Nacht oder früh morgens aufgewacht sind? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

c) ... weil Sie aufstehen mußten, um zur Toilette zu gehen? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

d) ... weil Sie Beschwerden beim Atmen hatten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

e) ... weil Sie husten mußten oder laut geschnarcht haben? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

f) ... weil Ihnen zu kalt war? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

g) ... weil Ihnen zu warm war? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

h) ... weil Sie schlecht geträumt hatten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

i) ... weil Sie Schmerzen hatten? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

j) ... aus anderen Gründen während des letzten Monats? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

Bitte beschreiben sie diese Gründe:

6. Wie würden Sie Ihre Schlafequalität in den letzten 4 Wochen beurteilen? *Sehr gutZiemlich gutZiemlich schlechtSehr schlecht

7. Wie oft haben Sie in den letzten 4 Wochen (verschrieben od. frei verkäuflich) Schlafmittel eingenommen? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

8. Wie oft hatten Sie in den letzten 4 Wochen Schwierigkeiten wachzubleiben, zB beim Autofahren, Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen? *Während der letzten vier Wochen gar nichtWeniger als einmal pro WocheEinmal oder zweimal pro WocheDreimal oder häufiger pro Woche

9. Hatten Sie in den letzten 4 Wochen Probleme, mit genügend Elan die Alltagsaufgaben zu erledigen? *Keine ProblemeKaum ProblemeEtwas ProblemeGroße Probleme

B) Epworth Sleepines Scale - Fragen zur TagesschläfrigkeitESS Wert ≥ 11- pathologische Tagesschläfrigkeit

Wie wahrscheinlich ist Sie es, daß Sie in einer der folgenden Situationen einnicken?

Auch wenn Sie in der letzten Zeit einige dieser Situationen nicht erlebt haben, versuchen Sie sich trotzdem vorzustellen, wie sich diese Situationen auf Sie ausgewirkt hätten.

1. Sitzen und Lesen *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

2. Fernsehen *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

3. Sitzen an einem öffentlichen Ort (z.B. Theater, Sitzung, Vortrag) *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

4. Als Mitfahrer im Auto während einer Stunde ohne Halt *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

5. Hinlegen am Nachmittag, um auszuruhen, wenn es die Umstände erlauben *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

6. Sitzen und mit jemandem sprechen *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

7. Ruhig sitzen nach Mittagessen ohne Alkohol *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

8. Im Auto beim Stop an einer Verkehrsampel während einiger Minuten *würde nie einschlafenwürde kaum einschlafenwürde möglicherweise einschlafenwürde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

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